特別徴収に係る給与所得者異動届出書

三重県内全市町村 共通様式 ／ 質問に答えて PDF を作成します

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① 提出先・提出日
選んだ市町村名が「宛先」欄に印字されます。
右上の年度欄に印字されます（現年度＝今の年度）。
② 給与支払者（事業所）の情報
市区町村から事業所へ届く特別徴収税額の決定通知書などに記載。
同上の通知書に記載（不明なら空欄可）。
③ 担当者（この届を作成した人）
④ 対象者（退職する従業員）の情報
特別徴収税額の通知書（個人別明細）に記載。不明なら空欄可。
⑤ 税額・異動の内容
円
円
自動計算（手入力で上書きも可）
月分から
月分まで
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